¡Bienvenidos al curso SC-NCri-2 sobre monitorización de la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC) en el paciente neurocrítico! Este curso pretende aportar información valiosa sobre la fisiología y fisiopatología del LCR y la hipertensión intracraneal, así como actualizaciones y controversias en la monitorización de la PIC. Este curso pretende orientar a intensivistas, neurocirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería en la monitorización y tratamiento del paciente neurocrítico.
A pesar de las controversias en los últimos años, la monitorización de la PIC es un método imprescindible para el manejo del paciente con patología neurológica aguda en riesgo de hipertensión intracraneal y por lo tanto en muchos pacientes neurocríticos (traumatismos craneales, hemorragia subaracnoidea espontánea, meningitis, etc.). La razón fundamental que justifica el control de la PIC son las consecuencias letales de la hipertensión intracraneal. Numerosos trabajos han demostrado en las últimas tres décadas que la elevación de la PIC no es solo un indicador de la gravedad de la lesión y que por lo tanto debe controlarse dentro de unos límites, todavía imprecisos, pero que se acepta que deben ser inferiores a los 20 mmHg. Sin tratamiento, el aumento de volumen que induce la hipertensión intracraneal puede ser rápidamente fatal debido a las hernias cerebrales secundarias y a la compresión del tronco del encéfalo. Además, el aumento de la PIC reduce la PPC y provoca situaciones de isquemia cerebral regional o global. Para los médicos intensivistas, neurocirujanos, neurólogos y personal de enfermería, la correcta comprensión de las causas y de los mecanismos que inducen la hipertensión intracraneal son imprescindibles para el correcto manejo de estos pacientes. En los últimos años, la discusión sobre temas aparentemente más avanzados (umbrales de presión, “dosis” de aumento de la PIC, manejo orientado a la PIC o a la PPC, PRx, autorregulación, etc.) han difuminado la actualización y comprensión de los conceptos básicos necesarios para entender la fisiopatología de la hipertensión intracraneal.
Este curso, diseñado de forma modular (cuatro módulos y 4 webinars), pretende ser una introducción avanzada a conceptos que deberían ser bien conocidos por todos los implicados en el manejo de estos pacientes y que, sin embargo, por diversas razones, han pasado a ocupar un segundo lugar en los currículos de las diferentes especialidades. En el primer módulo, se revisan y actualizan los principios que regulan la PIC, la curva presión volumen y las últimas novedades en la producción y circulación del LCR, incluido el sistema glinfático. También se incorpora el nuevo concepto de la hipertensión intracraneal como una forma diferenciada de los síndromes compartimentales clásicos. En el segundo módulo se introducen los fundamentos de las señales analógico digital, el procesamiento de la señal de PIC y la descomposición de ésta en los dos componentes fundamentales el cardíaco y el respiratorio. El segundo webinar se dedicará a explorar el valor de la morfología de la onda de PIC en el paciente neurocrítico, como una información más avanzada de la monitorización de esta señal, que con frecuencia no utilizamos de forma adecuada.
El módulo 3 se dedicará a revisar los conceptos y controversias sobre la PPC. Esta variable se está utilizando de forma rutinaria en muchas unidades para modificar la presión arterial media y mantenerla dentro de unos rangos de PPC entre 60 – 70 mmHg. Se discutirá en profundidad la paradoja de la gran variabilidad entre centros en la evaluación de esta métrica esencial y dónde deben nivelarse los transductores para una correcta estimación de la misma. Este aspecto es fundamental para dirigir el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales cuando se utilizan métricas que estiman el estado de la autorregulación de cada paciente y de si los valores de PPC son dependientes o independientes de la presión arterial. El objetivo de este tercer módulo es describir los fundamentos para un curso más avanzado, en preparación, centrado específicamente en la autorregulación cerebral. Por último, el módulo 4 se dedicará a actualizar el manejo de la hipertensión intracraneal de acuerdo a las recomendaciones de la conferencia de Consenso de Seattle de 2019, que ha dado como resultado tres publicaciones con un gran impacto en el manejo del paciente con un TCE grave. Los diferentes niveles de tratamiento o tiers se discutirán en profundidad. Se añadirán al curso cuatro webinars y una conferencia invitada dirigidos a profundizar en los conceptos y aspectos prácticos en el manejo de los pacientes neurocríticos.
Esperamos que este nuevo curso sea de vuestro interés y cumpla con las expectativas manifestadas por los asistentes al primer curso de este itinerario formativo dirigido al manejo del paciente neurocrítico.
Este curso es una introducción avanzada a los conceptos que son necesarios para el manejo de los pacientes neurocríticos con riesgo de hipertensión intracraneal. Los objetivos docentes del mismo son los siguientes:
- Entender los mecanismos que contribuyen al aumento de la presión intracraneal (PIC), incluyendo el volumen cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la circulación sanguínea cerebral
- Revisar los fundamentos y describir el sistema glinfático
- Conocer en profundidad la fisiopatología de las herniaciones cerebrales, sus mecanismos y sus consecuencias
- Comprender los fundamentos de la ley de Monro-Kellie y la fisiopatología de la curva presión volumen
- Discutir las limitaciones de la evaluación clínica de los pacientes con hipertensión intracraneal, así como las pruebas más sensibles para su diagnóstico y la utilizad de los estudios de neuroimagen
- Conocer el concepto de deterioro neurológico (neuroworsening) en el paciente neurocrítico y como actuar en este escenario
- Conocer y discutir los diferentes métodos utilizados para medir la presión intracraneal, las indicaciones y limitaciones de cada técnica
- Definir y entender las nuevas variables que permiten obtener información adicional de la PIC (amplitud de la onda cardíaca, PRx, etc…)
- Comprender el concepto de presión de perfusión cerebral (PPC), los motivos de la gran variabilidad en las métricas utilizadas y conocer los fundamentos fisiológicos de la autorregulación cerebral
- Ser capaces de diferenciar entre la PPC de un órgano, la presión transmural de un circuito y su importancia en la práctica clínica diaria
- Discutir las estrategias médicas utilizadas para controlar y reducir la PIC, incluyendo el uso de soluciones hiperosmolares, el control del equilibrio hidroelectrolítico, así como el manejo de la ventilación y la sedación
- Dar a conocer y discutir las recomendaciones de la conferencia de consenso de Seattle en el manejo del paciente con un traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal
- Reforzar los conocimientos anteriores mediante ejercicios prácticos y casos clínicos
Programa preliminar
Introducción
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- Introducción al funcionamiento de SmartCampus, evaluación y certificados. M. Tarradas
- Presentación del grupo organizador de la plataforma SmartCampus. J. Sahuquillo
- Justificación, estructura y contenido del curso SC-NCri-2. J. Sahuquillo
Conferencia inaugural
- Rediscovering Harvey: The Cerebral Circulation is a Circle, Not a Line. Should CPP Reflect That? James Munis, M.D., Ph.D
Módulo 1. Aspectos básicos sobre la fisiología y fisiopatología del LCR y de la hipertensión intracraneal
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- Bibliografía recomendada
- Valoración del Módulo 1
- Evaluación del Módulo 1
Modulo 2. Monitorización de la PIC
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- Evaluación preliminar de conocimientos (Finalidad docente, no puntuable)
- Introducción a la monografía de Lundberg. J. Sahuquillo
- Tipos de sensores de PIC en el paciente neurocrítico. Ventajas e inconvenientes. M. A. Poca
- El monitor de PIC Codman Cerelink®. R. Badenes
- El monitor Raumedic®. S. Vallés
- Las ondas A o ‘plateau’ y su importancia clínica en el paciente con lesiones cerebrales agudas. M. A. Poca
- Ondas B o beta. M. A. Poca
- Introducción al procesamiento digital de señales. M. Torrecilla
- Adquisición y filtrado básico de la señal de presión intracraneal. J. Sahuquillo
- Deconstruyendo el registro de PIC: ondas cardiacas y respiratorias. J. Sahuquillo
- Conceptos básicos sobre dinámica del LCR de importancia en el paciente neurocrítico. El modelo de Marmarou. J. Sahuquillo
- Webinar. Intracranial pressure pulse morphology: the missing link?
Ponente: S. Brasil
Moderación: M.A. Poca, J. Sahuquillo
(11 de diciembre, 19:00 horas)
- Bibliografía recomendada
- Valoración del Módulo 2
- Evaluación del Módulo 2
Módulo 3. Conceptos y controversias sobre la presión de perfusión cerebral. Introducción a la autorregulación
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- Evaluación preliminar de conocimientos (Finalidad docente, no puntuable)
- Impacto del retorno venoso cerebral sobre la presión intracraneal. S. Lubillo
- ¿Es el espacio intracraneal un compartimento unicameral? Importancia clínica de los gradientes de presión intracraneal. M.A. Poca
- Relaciones entre presión arterial y flujo sanguíneo cerebral. La curva de Lassen. P. Enríquez
- Presión de perfusión cerebral. Conceptos y controversias. J. Sahuquillo
- Causas y efectos de la variabilidad en el cálculo de la presión de perfusión cerebral. L. Renedo
- ¿Dónde debe monitorizarse la presión arterial en el paciente neurocrítico? J. Sahuquillo
- Conceptos generales sobre autorregulación cerebral. Su importancia en el manejo del paciente neurocrítico. L. Moraes
- Introducción a la cascada vasodilatadora de Rosner. A. Biestro
- Autorregulación estática y dinámica. ¿Dos caras de una misma moneda? A. Reccius
- La PRx (Pressure reactivity index) como método de monitorización de la autorregulación en el paciente neurocrítico. E. Monteiro
- Webinar. La Clasificación de Marshall en el paciente con un TCE. ¿Es adecuada en 2023?
Presentación: S. Lubillo
Moderación: M.A. Poca, P. Enríquez
(8 de enero, 19:00 horas)
- Bibliografía recomendada
- Valoración del Módulo 3
- Evaluación del Módulo 3
Módulo 4. Actualizaciones en el tratamiento de la presión intracraneal
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- Evaluación preliminar de conocimientos (Finalidad docente, no puntuable)
- La extraña paradoja en el paciente neurocrítico. De las guías de práctica clínica a las conferencias de consenso. J. Sahuquillo
- ¿Qué es y para qué sirve el método Delphi? J.M. Domínguez
- Introducción a la conferencia de Consenso de Seattle (SIBICC) para el manejo escalonado de la hipertensión intracraneal en el TCE. S. Aguilera
- Recomendaciones de la SIBICC para las medidas generales o medidas de nivel cero (Tier 0). D. Godoy
- Recomendaciones de la SIBICC para las medidas de primer nivel (Tier 1). E. Monteiro
- Recomendaciones de la SIBICC para las medidas de segundo nivel (Tier 2). S. Aguilera
- Concepto y criterios de Neuroworsening. J.I. Moretti
- Recomendaciones y análisis crítico de las medidas SIBICC de nivel 3 (Tier 3). R. Badenes
- Medidas no recomendables en el manejo de la hipertensión intracraneal. D. Fischer
- Webinar. Tratamiento de la hipertensión intracraneal en pacientes neurocríticos. Casos clínicos estructurados.
Presentación: A. Marín-Caballos, J. Sahuquillo
Moderación: S. Lubillo
Discusores: S. Aguilera, J. Baena, A. Biestro, P. Enríquez, D. Fischer, D. Godoy, S. Vallés
Sistema interactivo Vevox
(22 de enero, 19:00 horas)
- Bibliografía recomendada
- Valoración del Módulo 4
- Evaluación del Módulo 4
- Valoración del curso
Servicio de Neurocirugía y Unidad de Investigación de Neurotraumatología Neurocirugía. Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH) y Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR).
Dirección: Maria Antonia Poca, Sergio Aguilera, Alberto Biestro, Santiago Lubillo y Juan Sahuquillo
